İngiltere Deniz Kazaları Araştırma Şubesi (MAIB), Akbaşoğlu Holding’e bağlı Transka Tanker tarafından işletilen Ali Ka adı kimyasal tankerin Thames Nehri üzerindeki Oikos İskelesi 2’ye çarpmasının ardından başlattığı soruşturmayı tamamladı.
Gemiyi kılavuzlayan 60 yaşındaki kılavuz kaptanın tanker limandan ayrılırken son derece yorgun ve hasta olduğunu tespit eden müfettişler, bunun da önemli bilgilerin gözden kaçmasına neden olduğunu bildirdi. Raporda bunun yanısıra römorkör kullanılmadığına, kazanın engellenmesi için yapılan planların işe yaramamasına ve Londra Liman Otoritesi (PLA) ile Oikos Limanı’nın risk yönetimi süreçlerinin aynı dili konuşmadığına dikkat çekildi.
Yüksek tansiyon ve böbrek hastası
Bölgede daha önce meydana gelen kazaların da tecrübe edilmediğini belirten MAIB, 60 yaşındaki kılavuz kaptanın yüksek tansiyon hastası olduğunu ve 2016 yılında böbreğinin alınmasının ardından uzman doktor gözetiminde yaşadığını ve sırtında uyku kalitesini olumsuz etkileyen kist olduğu belirlendi.
Kılavuz kaptanın ise gecede altı saat uykunun idare edilebilir olduğuna inandığını ve görev listesini yorucu bulmasına rağmen Londra Liman Otoritesi’nde (PLA) çalıştıkları ve 22 yıl boyunca buna alıştıklarını söylediğini aktaran MAIB; PLA ve Oikos Limanı’nın, olası iskele kazalarına karşı ortak bir kriz yönetimi planı bulunmadığını bildirdi.
MAIB kazanın tarafları olan PLA, Oikos, Transka ve Uluslararası Deniz Ticaret Odası’na (ICS) ise şu önerilerde bulundu :
PLA’ya : “COMAH’ı unutmayın”
“Çevresel koşullara bağlı olarak römorkör kullanımını yeniden değerlendirin. Büyük Kaza Tehlikelerinin Kontrolü Yönetmeliği 2015’e (COMAH) uygun davranın. Kılavuz kaptan ve operasyonel personele zorlukların tanınması, iletilmesi ve güvenli bir şekilde çözülmesiyle baş etme konusunda rehberlik verin. Kılavuz kaptan yorgunluğundan kaynaklanan güvenli pilotaj risklerini gözden geçirin ve gerektiğinde kapsamlı bir yorgunluk riski yönetim sistemine odaklanın”
Oikos’a : “Riskleri planlayın”
“Rıhtımların risk değerlendirmelerini yapın ve Oikos’un doğrudan yönetiminde olmayan, harici kuruluşlar tarafından sağlanan yardımcı hizmetlerin güvenlik mekanizmalarına dikkat edin. Çevre koşullarına göre kılavuz ve römorkör kullanımına özel önem verin”
ICS’ye : “Versiyon güncelleyin”
“Köprü üstü Prosedürleri Kılavuzu’nun bir sonraki versiyonuna kaptan / kılavuz kaptan değişimi sırasında üzerinde anlaşmaya varılacak köprü üstü ekibi rolleri ve sorumlulukları dahil edin”
Transka’ya : “ECDIS’ye dikkat edin”
“Kılavuzluğu ve rıhtıma gidiş-dönüş manevra sırasında riskin değerlendirilmesini en iyi şekilde desteklemek için Elektronik Harita Görüntüleme ve Bilgi Sisteminde (ECDIS) emniyet hatlarının doğru ayarlanmasına yönelik politikayı gözden geçirin ve gerekirse revize edin”